Los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) se han defendido durante mucho tiempo de las críticas por los altos costos de los medicamentos mostrando márgenes de ganancias de un solo dígito.
Un nuevo análisis de la
Un informe técnico publicado este mes encuentra que las tres PBM más grandes, que en conjunto controlan alrededor del 80% del mercado de medicamentos recetados, pueden utilizar opciones de facturación estándar y la integración vertical con aseguradoras y farmacias especializadas para generar márgenes de ganancia del 4% al 7% incluso cuando el negocio subyacente es mucho más rentable.
«Las prácticas contables dificultan juzgar la salud y la eficiencia del mercado de PBM, particularmente porque las empresas dominantes se han convertido en parte de corporaciones más grandes y complejas», dijo la autora principal Karen Mulligan, Ph.D., investigadora del Centro Schaeffer. «Se necesitan mayores requisitos de divulgación financiera para los PBM para comprender mejor cómo generan dinero los PBM y en qué medida estas prácticas pueden aumentar los costos para los consumidores».
El papel «
Cómo un medicamento de 360 dólares se convierte en un margen del 10% o del 87%
Los PBM se sitúan en el medio
Estos flujos son clave para informar los márgenes de PBM.
Según las normas contables actuales, el PBM tiene una gran discreción para decidir si registrar el dólar transferido como ingreso y gasto, o dejarlo completamente fuera del estado de resultados. Los flujos de efectivo no cambian, pero la rentabilidad aparente sí.
El equipo de la USC presentó una situación hipotética en torno a un medicamento de marca con precio de lista de 360 dólares, mostrando cómo la misma transacción subyacente puede producir márgenes de beneficio muy diferentes en el papel:
- Cuando los pagos transferidos se incluyen como ingresos y gastos, el margen del PBM es aproximadamente del 10%.
- Si no se informan los reembolsos del fabricante enviados directamente a la aseguradora, el margen aumenta hasta aproximadamente el 13%.
- Si se excluyen por completo los pagos indirectos, el margen salta al 87% para el mismo medicamento.
Según el documento, los tres escenarios están en línea con los estándares contables profesionales. Mulligan y el coautor Darius Lakdawalla, Ph.D., sostienen que las cifras de margen de PBM de primera línea son una mala guía para determinar la competitividad o eficiencia del mercado.
Integración vertical y líneas borrosas
Según los autores, la consolidación de la última década está provocando una mayor confusión.
Hoy en día, las “tres grandes” PBM son propiedad de compañías de atención médica diversificadas que también administran aseguradoras, farmacias especializadas o de venta por correo y organizaciones de compras grupales. Dentro de estas empresas matrices, los flujos de efectivo que antes corrían entre empresas separadas ahora son transferencias internas.
En otro ejemplo basado en el mismo medicamento de $360, el informe muestra un acuerdo integrado verticalmente en el que la aseguradora, PBM y la farmacia especializada son parte de la misma familia corporativa. El segmento PBM capta inicialmente la mayor parte de los ingresos. Luego, los dólares se transfieren a otra unidad de negocios mediante pagos internos a la farmacia especializada afiliada.
Externamente, los estados financieros consolidados a menudo presentan esta actividad como un segmento único que combina servicios de PBM con servicios de farmacia especializada y agregación de reembolsos. Sin embargo, las cuentas internas pueden mostrar fuertes ganancias a nivel de la empresa matriz, lo que no es evidente en los márgenes reportados por PBM.
«La verdadera transparencia requiere una mayor visibilidad de los flujos de ganancias ocultos en estructuras corporativas cada vez más complejas», dijo Lakdawalla, director científico del Centro Schaeffer y presidente de desarrollo de fármacos e innovación regulatoria en la Escuela Mann de la USC. «La construcción de una cadena de suministro farmacéutico más eficiente y sostenible comienza con una mejor comprensión de cómo fluye el dinero».
El artículo también señala flujos de ingresos que a menudo están ocultos en partidas agregadas, incluidas ciertas primas y reembolsos posventa en la Parte D de Medicare, y advierte que estos pueden complicar aún más los esfuerzos por comprender cómo generan dinero los PBM.
Presión de supervisión
Los hallazgos se unen a un esfuerzo creciente de los estados para aumentar la transparencia de la PBM en los últimos años.
Publicado por la Comisión Federal de Comercio (FTC).
un segundo
En el Capitolio, legisladores de ambos partidos debatieron propuestas para separar la compensación PBM de los precios de lista de medicamentos, limitar las diferencias de precios de Medicare y Medicaid y ampliar los requisitos de transparencia de reembolsos y tarifas. Los estados han desarrollado sus propias leyes para iluminar mejor los contratos de PBM de Medicaid y los planes regulados por el estado y para limitar las prácticas que trasladan los costos a los pacientes o a las farmacias comunitarias.
la una
«Así como Medicare Advantage comenzó con una buena idea, ocurre lo mismo con los administradores de beneficios farmacéuticos, que intentaron mantener los precios bajos», dijo Murphy. «Pero lo que ha sucedido de nuevo es que nuestros ejecutivos de seguros han utilizado las ganancias como motivo, y es por eso que se les paga un porcentaje del costo de los medicamentos. Así que realmente tienen un incentivo perverso para tratar de mantener los costos bajos… Se ha vuelto a convertir en un sistema perverso, donde están desviando dinero en el medio, y no está funcionando para los pacientes a quienes no se les debería reducir significativamente los costos de los medicamentos».
Murphy habló ampliamente sobre los incentivos de los PBM, pero la preocupación se hace eco de lo que el documento de la USC describe desde una perspectiva contable: la forma en que se administra y registra el dinero puede dificultar que los formuladores de políticas, los empleadores y los pacientes vean cuánto dinero se quedan los PBM, cuánto están transfiriendo y exactamente dónde se generan las ganancias en la cadena de suministro de medicamentos.
El Libro Blanco no apoya ninguna legislación específica. Sin embargo, esto sugiere que los debates sobre las ganancias de PBM pueden basarse en información incompleta o engañosa si los tomadores de decisiones se basan únicamente en los datos de márgenes informados.
Cómo se ve la transparencia
Mulligan y Lakdawalla describen varios pasos que, según ellos, podrían brindar a los reguladores una imagen más clara de la rentabilidad de PBM sin dictar los precios de los medicamentos.
Una opción sería exigir a los PBM que excluyan los pagos transferidos de las partidas de ingresos y gastos de sus informes financieros, de manera similar a las reglas para los intermediarios en otras industrias. Esto eliminaría márgenes grandes y bajos que pueden diluirlos y dejar atrás tarifas y reembolsos retenidos que se acercan más a los ingresos reales.
El otro es el endurecimiento de los requisitos de presentación de informes por segmentos para las empresas de atención sanitaria integradas verticalmente.
En lugar de permitir que las empresas combinen servicios de PBM, farmacias especializadas y otras funciones en una sola línea de negocio, los reguladores podrían insistir en informes separados.
Los autores también recomiendan exigir la divulgación de transferencias internas y transferencias entre unidades de negocios afiliadas. Estos detalles no impedirían la integración vertical, pero facilitarían a los legisladores e investigadores mapear cómo se mueven las ganancias a lo largo de la cadena de suministro de medicamentos.
Para los médicos, especialmente los que ejercen la práctica privada, el funcionamiento interno de la contabilidad PBM puede parecer distante del trabajo diario. Pero los mismos contratos de reembolso, tarifas y transferencias internas que dan forma a las ganancias de PBM están vinculados a reglas de autorización previa, terapia escalonada y formularios que determinan qué medicamentos los pacientes realmente pueden recibir.
El documento de Schaeffer no predice cómo una reforma en particular cambiaría la cobertura de medicamentos, ni toma una posición sobre si la compensación general por los PBM es demasiado alta. Pero su argumento central es más limitado: antes de que los formuladores de políticas decidan cómo remodelar el negocio de PBM, necesitan una imagen más precisa y transparente de cómo estas empresas ganan dinero.
