Estrategias farmacéuticas para navegar el uso de suplementos dietéticos en pacientes que toman inhibidores del TNF

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), incluidos adalimumab (Humira; AbbVie), etanercept (Enbrel; Amgen) e infliximab (Remicade; Janssen Biotech, Inc.), han mejorado significativamente el tratamiento de enfermedades inflamatorias y autoinmunes crónicas como la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa, la psoriasis y la enfermedad de Crohn. Aunque ofrecen importantes beneficios terapéuticos, estos productos biológicos presentan desafíos únicos para los pacientes, particularmente en términos de inmunosupresión, posibles efectos adversos (EA) y conceptos erróneos comunes sobre la «mejora inmunológica». Los farmacéuticos, con su accesibilidad y relaciones de confianza con los pacientes, están en una posición única para abordar estas complejidades a través de educación basada en evidencia y asesoramiento proactivo.

Perspectivas de los pacientes y riesgo de suplementación no supervisada.

Iniciar una terapia biológica a menudo puede resultar desalentador para los pacientes. Las preocupaciones a menudo incluyen temores sobre la inmunosupresión, ansiedad por los medicamentos inyectables, altos costos de bolsillo y sentirse fuera de control sobre su camino hacia la salud. Los posibles efectos secundarios, como una mayor susceptibilidad a infecciones, fatiga, reacciones dermatológicas y enfermedades malignas, pueden exacerbar estas ansiedades. La adherencia inadecuada al tratamiento prescrito es común, especialmente cuando los pacientes no comprenden completamente cómo los inhibidores del TNF regulan (en lugar de destruir) la respuesta inmune.¹ Para autocontrolar los eventos adversos o compensar lo que perciben como «inmunodeficiencia», muchos pacientes recurren a suplementos de venta libre o preparaciones a base de hierbas, a menudo comercializados como «estimulantes inmunológicos», sin saber que la terapia que recetan puede dañarlos o interferir con ellos.²

El riesgo pasado por alto: posibles interacciones y efectos secundarios

El uso combinado de terapias biológicas y suplementación no supervisada conlleva un riesgo significativo, a menudo subestimado. A menudo se recomiendan los suplementos dietéticos (p. ej., zinc, dosis altas de vitamina D, equinácea y saúco) para apoyar el sistema inmunológico; sin embargo, cuando los toman pacientes que ya están recibiendo tratamiento inmunomodulador, como inhibidores del TNF, estos productos pueden alterar inadvertidamente la función inmune de maneras no deseadas.³

Aunque es esencial para la función inmune, se ha demostrado en modelos de tumores murinos que el zinc promueve la progresión del tumor al promover un entorno protumorigénico mediado por células T. Se descubrió que la ingesta elevada de zinc promueve la progresión tumoral al aumentar la frecuencia de las células T reguladoras Foxp3⁺ (células Treg), que desempeñan un papel en la creación de un entorno inmunosupresor dentro de los tumores.^4.5 El aumento de la ingesta de zinc también aumentó la expresión de PD-1 en las células T CD4⁺, CD8⁺ y γδ, lo que permitió que las células cancerosas evadieran la detección y destrucción por parte del sistema inmunológico.⁵ Además, la ingesta elevada de zinc regula negativamente la respuesta inmunitaria antitumoral a través de la regulación mediada por FOXO1 de la diferenciación y función de las células Treg, y suprime la respuesta terapéutica del punto de control inmunitario del tumor α-PD-1.⁵ Se han informado efectos adversos como supresión inmune y deficiencia de cobre por dosis altas de suplementos de zinc, especialmente con el uso a largo plazo.⁴ En el contexto de los inhibidores del TNF, la sobreestimulación de determinadas vías inmunitarias o la promoción de poblaciones de células inmunosupresoras pueden no sólo reducir el efecto terapéutico sino también contribuir potencialmente a la exacerbación de la enfermedad o a la inflamación paradójica.³

Preparaciones de equinácea, en particular Equinácea purpureaMedicamentos a base de hierbas ampliamente estudiados que se utilizan a menudo para tratar la tos, los resfriados, la gripe estacional y las infecciones de las vías respiratorias superiores. A menudo se los sugiere como candidatos potenciales para nuevos coronavirus debido a sus supuestas propiedades antivirales e inmunomoduladoras. Aunque algunos informes sugieren una naturaleza inmunosupresora atribuida a efectos que inhiben la liberación de citocinas,⁶ otros estudios muestran fuertes propiedades inmunomoduladoras.⁷ Los efectos de la equinácea sobre las células inmunitarias, incluidos los monocitos, los macrófagos, las células asesinas naturales, las células T y las células dendríticas, están bien establecidos.^6.8 Teóricamente, está contraindicado en personas que padecen enfermedades autoinmunes o que reciben terapia inmunomoduladora debido a su potencial efecto inmunoestimulante. El uso de «potenciadores inmunológicos» como la equinácea en pacientes que toman productos biológicos puede interferir con la inmunomodulación cuidadosamente calibrada que proporciona el tratamiento prescrito.³

Otros suplementos, como la vitamina D en dosis altas, aunque a veces son eficaces para tratar las deficiencias, conllevan el riesgo de hipercalcemia, fatiga y complicaciones renales en caso de sobredosis.³ La vitamina D también contribuye a la actividad de las células inmunitarias y, en un estudio de linfocitos humanos in vitro, se demostró que induce sinérgicamente las células T reguladoras con el zinc.¹⁰ La baya del saúco, otro suplemento comercializado para apoyar el sistema inmunológico, es conocida por su capacidad para modular la expresión de citocinas; Los estudios in vitro muestran un aumento de las citocinas proinflamatorias (p. ej., IL-6, TNF-α) y una disminución de los niveles de citocinas según la preparación y el contexto.^11,12 El uso no supervisado de estos agentes, especialmente en combinación con fármacos inmunomoduladores potentes, introduce variables impredecibles en el régimen del paciente.

Estrategias dirigidas por farmacéuticos para un uso más seguro de suplementos dietéticos

Los farmacéuticos son proveedores de atención médica fundamentales que pueden ayudar a los pacientes a navegar las complejidades del uso de suplementos durante la terapia anti-TNF. Las estrategias clave incluyen:

• Revisiones completas de medicamentos: Lleve a cabo sesiones de control de medicamentos de rutina para revisar minuciosamente todos los medicamentos, incluidos los productos de venta libre, las vitaminas y los suplementos a base de hierbas. Esto ayuda a identificar posibles incumplimientos, abordar las inquietudes de los pacientes y explorar el uso de complementos que pueden interferir con la terapia anti-TNF.
• Asesoramiento sobre inmunomodulación dirigido: Utilice un lenguaje claro y amigable para el paciente y, cuando corresponda, imágenes o analogías para explicar cómo los productos biológicos reequilibran el sistema inmunológico en lugar de causar una «supresión general». Aclara conceptos erróneos sobre la necesidad de «reforzar» la inmunidad, lo que puede resultar contraproducente si el objetivo es regular el sistema inmunológico.¹³
• Información sobre los riesgos especiales de los suplementos: Pregunte directamente a los pacientes sobre el zinc, la equinácea, la baya del saúco y las dosis altas de vitamina D. Infórmeles sobre los riesgos potenciales asociados con los «potenciadores inmunitarios» y explíqueles cómo pueden interferir con la inmunomodulación proporcionada por los inhibidores del TNF.
• Directrices para la suplementación basada en evidencia: Admite reemplazo desatendido. Para nutrientes esenciales como vitamina D o hierro, indique a los pacientes que comenten los niveles séricos con su médico antes de comenzar a tomar el producto. Destaca que incluso los suplementos dietéticos aparentemente inofensivos pueden afectar involuntariamente al sistema inmunológico, especialmente en el contexto de la terapia inmunomoduladora.
• Coordinación de atención colaborativa: Sirve como enlace vital entre los pacientes y los médicos que prescriben. Esto incluye plantear inquietudes sobre el uso de suplementos, garantizar un control de laboratorio adecuado e informar posibles interacciones o efectos secundarios de los suplementos al equipo de atención médica.

Conclusión

Los farmacéuticos desempeñan un papel esencial a la hora de garantizar el uso seguro y eficaz de los inhibidores del TNF. Al identificar y gestionar proactivamente los riesgos asociados con la suplementación no supervisada (especialmente productos comercializados como «estimulantes inmunológicos», zinc y equinácea), los farmacéuticos pueden proporcionar a los pacientes información precisa. El asesoramiento debe ser individualizado y culturalmente sensible, centrándose en educar a los pacientes sobre la importancia del equilibrio inmunológico frente a una inmunoestimulación potencialmente destructiva. A través de educación personalizada, seguimiento proactivo y coordinación colaborativa de la atención, los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes a superar la ansiedad, mejorar la adherencia y, en última instancia, lograr mejores resultados de sus complejos regímenes. Como proveedores de atención médica de primera línea, respaldar las pautas basadas en evidencia para el uso de suplementos dietéticos es fundamental para promover la seguridad del paciente y optimizar el éxito terapéutico.

LITERATURA

1. Bartón JL. Preferencias y satisfacción del paciente en el tratamiento de la artritis reumatoide con terapia biológica. El paciente prefiere la adherencia.. 2009;3:335–344. doi:10.2147/ppa.s5835

2. Tatum M. Suplementos versus medicamentos: interacciones incalculables y sus peligros. Farmacia J. 2021;307(7952). doi:10.1211/PJ.2021.1.97225

3. Izzo AA, Hoon-Kim S, Radhakrishnan R, Williamson EM. Un enfoque crítico para evaluar la eficacia clínica, los eventos adversos y las interacciones farmacológicas de los medicamentos a base de hierbas. Phytother Res. 2016;30(5):691-700. doi:10.1002/ptr.5591

4. Fosmire GJ. Toxicidad del zinc. Soy J Clin Nutr. 1990;51(2):225-227. doi:10.1093/ajcn/51.2.225

5. Narayan S, Dalal R, Rizvi ZA, Awasthi A. El zinc atenúa la inmunidad antitumoral al promover las células T reguladoras Foxp3⁺. Inmunol frontal. 2024;15:1389387. doi:10.3389/fimmu.2024.1389387

6. Todd DA, Gulledge TV, Britton ER y otros. Etanol Equinácea purpurea Los extractos contienen una mezcla de compuestos supresores e inductores de citoquinas, incluidos los derivados de bacterias endofíticas. Más uno. 2015;10(5):e0124276. doi:10.1371/journal.pone.0124276

7. Zhai Z, Liu Y, Senchina DS, et al. Mejora múltiple de las funciones inmunes innatas y adaptativas. Equinácea especies. J Med comida. 2007;10(3):423–434. doi:10.1089/jmf.2006.257

8. Matthias A, Banbury L, Bone KM, Leach DN, Lehmann RP. Las alquilamidas de equinácea modulan las respuestas inmunitarias inducidas por las células T. Fitoterapia. 2008;79(1):53-58. doi:10.1016/j.fitote.2007.07.012

9. Aribi M, Mennechet FJD, Touil-Boukoffa C. Editorial: El papel de la vitamina D por el módulo inmunológico. Inmunol frontal. 2023;14:1186635. doi:10.3389/fimmu.2023.1186635

10. Schmitt AK, Puppa MA, Wessels I, Rink L. La vitamina D3 y el zinc inducen sinérgicamente las células T reguladoras y suprimen la producción de interferón-y en cultivos mixtos de linfocitos. Bioquímica J Nutr. 2022;102:108942. doi:10.1016/j.jnutbio.2022.108942

11. Asgary S, Pouramini A. Pros y contras del uso de personas mayores (Sambucus nigra) prevención y tratamiento de COVID-19. Res. Avanzada Biomed. 2022;11:96. doi: 10.4103/abr.abr_146_21.

12. Stich L, Plattner S, McDougall G, Austin C, Steinkasserer A. Los polisacáridos del extracto de saúco negro europeo mejoran las respuestas inmunitarias de las células T dendríticas. Int J Mol Ciencia. 2022;23(7):3949. doi:10.3390/ijms23073949

13. Erku DA, Ayele AA, Mekuria AB, Belachew SA, Hailemeskel B, Tegegn HG. Efecto de la terapia farmacológica dirigida por un farmacéutico sobre la adherencia a la medicación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: un ensayo controlado aleatorio. Pharm Pract (Granada). 2017;15(3):1026. doi:10.18549/PharmPract.2017.03.1026